Egregio Signore / Gentile Signora,
stiamo lavorando per migliorare la qualità dei servizi che l’ASL 8 Le offre. Il Suo parere è fondamentale per questo obiettivo.
La preghiamo di compilare il seguente QUESTIONARIO e dopo di imbucarlo nella cassetta apposita sita all’ingresso. Grazie.

Informazioni generali
Sesso M F

Età

Istruzione Licenza elementare
Licenza media
Diploma media sup.
Laurea

Professione

Stato civile Coniugato/a
Nubile/Celibe
Separato/divorziato
Vedovo/a

Rilevamento

1. Quale prestazione è stata effettuata?

2. Questa prestazione era stata effettuata altre volte?

3. Se si, dove?
presso la stessa struttura
presso altre strutture (specificare di che tipo: privata convenzionata o a pagamento)

4. Se la stessa prestazione è stata effettuata presso altre strutture, dove si è trovato/a meglio?
presso la nostra struttura
presso altre strutture

5. Per quale motivo si è trovato/a meglio (barri pure più risposte)?
migliore facilità di accesso
più facile prenotazione
maggiore professionalità degli operatori
altro

6. Quale struttura ha erogato l’attuale prestazione?
Poliambulatorio
Attività certificativi di sportello
Consultorio familiare
Servizio medicina legale
Servizio riabilitazione
Servizio tutela mentale

7. Come ha effettuato la prenotazione?
Telefono
CUP (specificare quale CUP è stato utilizzato)
Medico di famiglia

8. Come giudica i seguenti aspetti inerenti l’accesso alla prestazione?

In caso di risposta “non adeguato” suggerire le possibili misure correttive

9. Indicare il tempo di attesa per l’effettuazione della prestazione (dal giorno della prenotazione al giorno di effettuazione)

10. Indicare l’attesa in ambulatorio, nel giorno prenotato, per l’effettuazione della prestazione

11. Come giudica il comportamento professionale dei vari operatori nello svolgimento delle varie fasi della procedura?

12. Le varie figure professionali indossavano il cartellino di riconoscimento

13. Dalle specifiche figure professionali, sono state fornite informazioni esaurienti sui seguenti aspetti della prestazione?

14. È a conoscenza che è suo diritto presentare reclami presso l’Ufficio competente?

SI NO

15. Tornerebbe ad effettuare la stessa prestazione presso l’ASL 8 di Siracusa?
SI NO

16. Tornerebbe ad effettuare altre prestazioni presso l’ASL 8 di Siracusa?
SI NO

17. Se risponde no alla domanda 16, di quali strutture intende avvalersi?


18. Se risponde no alla domanda 16, quali sono i motivi essenziali che l’hanno spinto in tal senso?

19. Ritiene correggibili i fattori sopra indicati

20. Nell’ipotesi di una correzione da parte dell’Asl dei fattori su esposti tornerebbe ad utilizzare i servizi offerti?
SI NO


Si ringrazia per la gentile collaborazione